申请人信息

姓  名

联系电话

证件名称

证件号码

代理人姓名

联系电话

代理人证件

证件号码

联系人

联系电话

电子邮箱

邮政编码

通信地址

提出申请的方式

£当面  □邮寄  □传真  □网页申请 

所需政府

信息情况

所需的政府信息

（政府信息的名称、文号或便于行政机关查询的其他特征描述）

获取方式（单选）

£自行领取 □邮寄 □传真 □网上获取

£当场查阅、抄录

提供政府信息的指定方式（单选）

£纸质文本 □电子邮件 □其他           

申请人签名或盖章

申请时间

  年   月   日

依法合理使用

政府信息承诺

本人承诺所获取的政府信息，只用于自身的特殊需要，不作任何炒作及随意扩大公开范围。

承诺人签名：

申请人信息

机构类型

□商业企业       □科研机构       □社会公益组织

□法律服务机构   □其他           

名   称

统一社会

信用代码

法定代表人姓名

证件及名称号码

代理人姓名

证件及名称号码

联系人

联系电话

电子邮箱

邮政编码

通信地址

提出申请的方式

£当面  □邮寄  □传真  □网页申请 

所需政府

信息情况

所需的政府信息

（政府信息的名称、文号或便于行政机关查询的其他特征描述）

获取方式（单选）

£自行领取 □邮寄 □传真 □网上获取

£当场查阅、抄录

提供政府信息的指定方式（单选）

£纸质文本 □电子邮件 □其他           

申请人签名或盖章

申请时间

  年   月   日

依法合理使用

政府信息承诺

本机构承诺所获取的政府信息，只用于自身的特殊需要，不作任何炒作及随意扩大公开范围。

承诺人签名：